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Psicología, UNMSM
Facultad de Psicología
Universidad Nacional Mayor de San Marcos

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA

 

La entrevista psiquiátrica resulta de las ciencias básicas de la psicopatología y la psicodinámica. Los conocimientos actuales de la última tienen su fundamento en la obra de Sigmund Freud, aunque otros han ampliado y extendido sus ideas.

Es necesario diferenciar la entrevista médica general y la entrevista psiquiátrica. En la primera, una persona que sufre busca alivio en otra persona considerada profesional. En esta entrevista, es usual que el paciente exprese libremente todo lo relacionado con su dificultad o problema.

En cambio, en la entrevista psiquiátrica (o psicológica), el paciente espera encontrar en el experto algo más que un oyente simpatizante y en otras ocasiones la persona entrevistada no consulta al psiquiatra (y lo podemos extender al psicólogo) en forma voluntaria.

Además, el paciente puede ocultar los conflictos psicológicos inconsciente en la medida que él mismo se defiende de la percepción de esos conflictos como una de las funciones defensivas del ego.

Asimismo, en la entrevista médica no se estimula la apreciación subjetiva del paciente, mientras que en la entrevista psiquiátrica sí. En la última, el diagnóstico y tratamiento se basa tanto en la historia total de la vida del paciente como en su enfermedad presente, lo que incluye su estilo de vida.

Entrevistas de diagnósticos y terapéuticas

En una entrevista de diagnóstico, el paciente tiene la impresión de que es un ejemplar patológico sujeto a examen, y por consiguiente no se le revela su problema. En cambio, la entrevista terapéutica está centrada en la compresión del paciente y proporciona información diagnóstica más valiosa que la que trata de descubrir la psicopatología.

Entrevista inicial y siguientes

Es impreciso afirmar que la entrevista inicial es la primera entrevista del paciente con un profesional ya que puede haber sido derivado por algún médico. En el caso de la entrevista inicial entre el paciente y el psicoterapeuta, hay aspectos que la diferencia de las ulteriores, sin embargo esos aspectos podrían subsistir en mas de una sesión y los temas abordados pueden ser diferentes según el paciente.

 

DATOS DE LA ENTREVISTA

Contenido y proceso

El contenido de la entrevista abarca tanto la información verbal como la no verbal. En la primera se considera el estilo del lenguaje, la jerga del paciente y su fluidez. Con frecuencia, el contenido verbal podría no relacionarse con el lenguaje real de la entrevista.

En la información no verbal, contempla lo que el paciente comunica con sus gestos, movimientos y conducta en general.

El proceso, entre tanto, se refiere a las relaciones en vías de desarrollo entre el especialista y el paciente. Incluye la manera en que el paciente se relaciona con el entrevistante.

Datos introspectivos e inspectivos

Ambos tipos de datos se comunican durante la entrevista psiquiátrica o psicológica. Los datos introspectivos comprenden el informe del paciente acerca de sus sentimientos y experiencias y son expresados generalmente en forma verbal. Los datos inspectivos comprenden la conducta no verbal del paciente y del entrevistante. En el paciente, el lenguaje no verbal es en gran parte inconsciente y abarca las respuestas emocionales.

Afecto y pensamiento

El paciente y el profesional pueden experimentar ansiedad en la primera entrevista. Otros afectos que puede expresar el paciente son la tristeza, enojo, culpabilidad, vergüenza, orgullo o alegría. Es importante que el entrevistante conozca lo que siente el paciente.

Si bien los pensamientos del paciente son importantes, la clave para la compresión de la entrevista son las respuestas emocionales.

El paciente

El autor define la psicopatología como la fenomenología de los desórdenes emocionales y abarca síntomas neuróticos y psicóticos. La psicodinámica, por su parte, trata de explicar el desarrollo psíquico total del paciente.

En la entrevista, no sólo se debe consultar al paciente sobre sus aspectos débiles o negativos, sino también los elementos fuertes de su personalidad, es decir los puntos positivos como los talentos.

Transferencia

El autor define la transferencia como el proceso mediante el cual el paciente transporta inconsciente e inapropiadamente a otros individuos de su vida corriente a aquellos patrones de conducta y de reacciones emocionales que tuvieron su origen en personas significativas en su niñez. Así, el especialista puede asumir un papel de progenitor substitutivo.

Hay que distinguir la transferencia de la alianza terapéutica, mal llamada transferencia positiva. La alianza terapéutica es la relación entre el ego analizante del médico y el elemento santo, observante y racional del ego del paciente. Es importante que se refuerce para que el paciente ponga su fe y confianza en el médico, lo que no significa una transferencia positiva.

La transferencia positiva no son todas las respuestas emocionales positivas del paciente para con su médico, sino que el término debe restringirse a las actitudes y afectos que se traspasan de las relaciones de la niñez y son ajenas a la situación terapéutica real.

La neurosis de transferencia se puede desarrollar durante una psicoterapia intensa y convierte el especialista en la figura central de una dramatización de los conflictos emocionales que empiezan en la niñez del paciente.

Entre las formas más generalizadas de transferencia se encuentra el deseo por parte del paciente de afecto, respeto y satisfacción de las necesidades relacionadas con ellos. Se expresa a través de pedidos de objetos o de atenciones especiales.

La transferencia omnipotente se presenta cuando el paciente considera que el especialista lo sabe todo.

También se puede reflejar una transferencia cuando el entrevistado consulta acerca de la vida personal del especialista. En algunas ocasiones, estas preguntas significan el deseo del paciente de convertirse en amigo social del profesional. En otros casos, el especialista se convierte en un ideal de ego para el paciente y por eso lo imita.

Una transferencia competitiva expresa los sentimientos competitivos que tuvo el paciente con sus padres o hermanos. Una de sus manifestaciones es cuando el entrevistado hace observaciones despectivas sobre el profesional o su ambiente. En la primera entrevista es mejor ignorar esa conducta competitiva.

Los consejos que puede efectuar el paciente al profesional también pueden ser una forma de transferencia.

Resistencia

Es la actitud del paciente que se opone a los objetivos del tratamiento. Freud describió cinco tipos:

Resistencia de represión: El paciente elude impulsos amenazantes manteniéndolos fuera de su consciencia, lo que impide que desarrolle consciencia del conflicto subyacente a su enfermedad.

Resistencia de transferencia: Se desarrolla a partir de cualquier actitud de transferencia e impiden resolver los conflictos básicos.

Resistencia de ganancia secundaria: El paciente no quiere renunciar a los beneficios secundarios de su problema, como puede ser recibir atención y simpatía.

Resistencia del superego: Se manifiesta en la necesidad inconsciente de castigo del paciente.

Resistencia de repetición-compulsión: Freud la consideraba como una manifestación de un aspecto biológico del organismo.

Manifestaciones clínicas de resistencia

El autor las divide en tres tipos:

- Manifestaciones que se expresan por medio de tipos de comunicación durante la sesión, ya sea con el silencio, la locuacidad, la censura con cambios abruptos de tema, la intelectualizacion, la generalización (olvidando detalles específicos de cada situación), la preocupación por una fase determinada de su vida o la concentración en detalles banales.

- Actuación interna o representación dramática, que comprende una conducta que tiene significado en relación con el médico y el proceso de tratamiento y que se expresa con demandas de cambio de fecha de la terapia, excusas para evitar las sesiones, llegar tarde a las citas, olvidarse a pagar la factura, intentar superar al profesional, la conducta seductora y las conductas que buscan descargar una tensión (fumar o pasear en el salón).

- La renuencia del paciente a facilitar el tratamiento, ya sea porque fue presionado a acudir o porque no existe una buena combinación con el especialista.

En entrevistante

El instrumento principal de la entrevista psiquiátrica o psicológica es el especialista, quien aporta sus antecedentes personales y profesionales

En el caso del entrevistante principiante, es común que se encuentra más ansioso que un experto y los mecanismos que utiliza para dominar su ansiedad no le permiten percibir las fluctuaciones sutiles en las respuestas emocionales del paciente.

Puede existir un sentimiento de culpa ya que considera que el paciente puede ser mejor atendido con un experto.

Otro defecto que se puede encontrar en el inexperto es interrumpir al paciente con preguntas, no permitiendo que concluya su respuesta anterior. En el otro extremo, puede ser pasivo y no saber cuándo debe ofrecer consejo, explicaciones o interpretaciones.

Contratransferencia

Es un proceso similar a la transferencia pero ocurre en el especialista, quien responde al paciente como si se tratara de un personaje importante de su pasado. Si reacciona en esta forma a todos los pacientes, independientemente de la edad, sexo o tipo de personalidad, el problema es más grave.

En la contratransferencia, el especialista puede hacerse dependiente del afecto y elogio de su paciente. También cuando existe una sobreidentificación con él. La contratransferencia también podría manifestarse con emociones como ansiedad, exaltación o depresión ante un determinado paciente o la incapacidad de concentrarse en lo que expresa.

El paciente especial

No hay un criterio único para definir a un paciente especial. En todo caso, siempre habrá algún paciente ante el cual el especialista se sentirá incómodo. Puede ser un personaje público y es conveniente no dar estos casos a principiantes.

Papel de entrevistante

La función más importante del profesional es escuchar y comprender al paciente con el objeto de ayudarlo. En las sesiones, el entrevistante debe ser acrítico, interesado, preocupado y amable.

En la orientación psicoanalítica, la actividad más importante es la interpretación, cuyo objetivo es deshacer el proceso de represión y conseguir que pensamientos y sentimientos inconscientes se conviertan en conscientes, permitiendo al paciente desarrollar nuevos métodos para enfrentar sus conflictos. La interpretación es una privación ya que elimina la defensa de un paciente o bloquea una vía simbólica o substitutiva para obtener satisfacción de un deseo prohibido.

El efecto de la interpretación sobre el paciente puede considerarse desde su significado sobre los conflictos y defensas, sus efectos sobre la relación de transferencia y sus efectos sobre la alianza terapéutica.

 


EXAMEN PSIQUIÁTRICO

Es el esbozo para la organización de los datos de la entrevista. Suele dividirse en anamnesis y el estado mental.

Anamnesis o historia

La historia psiquiátrica debería proporcionar una imagen de la persona y de sus características individuales, incluidos sus puntos débiles y fuertes. Además, penetrar en sus relaciones con otros individuos en especial con aquellos que tiene mayor intimidad.

Estado mental

Es la organización y apreciación sistemática de información acerca del funcionamiento psicológico actual del paciente. Aunque en los documentos se encuentra separado de la historia, el profesional debe desarrollar la habilidad de apreciar el estado mental a la vez que indaga la anamnesis.

 

PROBLEMAS PRÁCTICOS

Factores de tiempo

El problema más difícil se origina cuando el paciente llega tarde a la sesión y más aún si lo hace en varias oportunidades sin mostrar preocupación alguna. Se debe consultar si se origina en una renuencia a asistir o por otros factores externos.

El profesional también debe organizar el tiempo de la sesión. Un descuido crónico puede indicar un problema de contratransferencia.

Consideraciones de espacio

La mayoría de pacientes hablara más libremente si tiene la impresión de que la conversación con el especialista no es escuchada por otros. Es preferible que no haya objetos móviles en el lugar de la entrevista para evitar distracciones.

CONSIDERACIONES ANTERIORES A LA ENTREVISTA

El paciente puede tener una imagen mental del psiquiatra o psicólogo y expresar su sorpresa por el aspecto del profesional. En algunos casos, el observar a un especialista de edad menor a la que esperaba puede ser un alivio para él ya que se elimina un eventual temor.

El profesional debería tener algún conocimiento del paciente antes de su primer encuentro.

 

FASE INICIAL

El profesional obtiene información sobre el paciente en su primer encuentro ya sea observando quien lo acompaña o qué hizo antes de comenzar la entrevista. Si el paciente se muestra ansioso, es conveniente iniciar con un comentario social.

Para establecer la relación con el paciente, el entrevistador debe comunicar la impresión de comprenderlo, lo que se consigue con la actitud del profesional y por el acierto de sus observaciones.

 

FASE MEDIA

El número de posibilidades en la parte intermedia de la entrevista es infinito y la elección dependerá del transcurso de la entrevista. En la primera entrevista se deben conocer los datos básicos de identificación de la persona ya que constituyen el armazón de su vida.

 


FASE FINAL

Aproximadamente diez minutos antes de concluir la entrevista final se debe informar al paciente que en algunos minutos más se va a parar y se le consulta si desea efectuar alguna pregunta. Si no hay, se le puede consultar si sugiere algo de lo que hablar en el tiempo que resta.

 

ENTREVISTAS ULTERIORES

Es conveniente que la siguiente entrevista se programe de dos días a una semana después de la primera.